תביעות נזיקין נגד מוהלים (בגין "תיקון ברית")

2010-08-01 09:23:30
מאמרים מקצועיים בעניני רפואה ומילה. סגנון מקצועי ומדעי.

(למאמר צורפו תמונות. במהדורת אינטרנט זו התמונות הוסרו).

תביעות נזיקין נגד מוהלים
(בגין "תיקון ברית")

מבוא

המצוה השניה ממצוות התורה היא ברית מילה, "וגדולה מצוה זו משאר מצות עשה (1)". ביצוע המילה כרוכה בפעולה כירורגית של כריתת הערלה (foreskin, prepuce) וגילוי העטרה ((glans penis, ואכן המילה נחשבת לניתוח הנפוץ ביותר בישראל, בארה"ב (2) ובעוד מדינות רבות (3). הסיבות לביצוע המילה אצל לא-יהודים היא בדרך כלל כדי להשיג תועלת רפואית כמו מניעת דלקות בדרכי השתן, מניעת סרטן באיברי המין, מניעת דלקת העטרה ועוד (4).

ברור כי בפרוצדורה כירורגית המבוצעת בשכיחות רבה כל כך, לא מן הנמנע כי במקרים נדירים יתכנו סיבוכים. בספרות הרפואית קיימות הערכות שונות לגבי הקף מקרי סיבוכי ברית מילה (סב"מ) החל במאמרים ישנים מאד המעריכים כי יותר ממחצית המילות היו כרוכות בסיבוכים (5) ועד מאמרים בני זמננו המעריכים כי אחוז הסיבוכים ירד לסדר גודל שבין 0.2% לבין 5% בלבד (6). כיום מקובל להתייחס לשיעור סב"מ כפי שהערך ע"י ה"אקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים" (American Academy of Pediatrics) בטווח שבין 0.2% לבין 0.6% מהמילות (7). בכל אותם מאמרים מוגדר כסיבוך כל מצב לא שגרתי לרבות דימום קל או זיהום מקומי קל.

מכלול הסיבוכים מתחלק לשלש קבוצות עיקריות: 1) סיבוך קל שטיפול מקומי פותר את הבעיה ומונע התפתחות והחמרה של המצב. בקבוצה זו אפשר למנות מקרים כגון דימום קל, וזיהום מקומי קל, עצירת שתן ועוד. הרוב הגדול של הסיבוכים הם מהסוג שבקבוצה זו. 2) סיבוכים שהטיפול בהם מצריך פעולה כירורגיות. אפשר למנות בקבוצה זו מקרים כגון כריתת יתר או חסר של הערלה, גשרי עור, כריתה חסרת סימטרייה ועוד. 3) סיבוכים חמורים הגורמים לנזק בלתי הפיך כגון כריתת העטרה, נמק נרחב לרקמות האבר ועוד. סיבוכים מסוג זה נדירים ביותר.

תביעות נזיקין

סב"מ עשויים להיות עילה לתביעות נזיקין נגד המוהל המבצע (8) (9). במאמר הנוכחי התיחסנו רק לאותן תביעות בגין אירועי סב"מ מקבוצה 2 - "שהטיפול בהם מצריך פעולה כירורגיות".

כל תביעת פיצויים נגד המוהל צריכה להבדק משני הבטים: א. האם הסיבוך נשוא התביעה אכן ארע. ב. האם הסיבוך ארע בעקבות מעשיו של המוהל.

מבלי להכנס לויכוח בענין האחריות האבסולוטית של הרופא ובעקבותיו אולי גם של המוהל, ברור כי בכדי לתבוע את המוהל יש להוכיח כי הארוע בגינו מוגשת התביעה קרי הסיבוך, אכן ארע. גם לאחר שהוכח שאכן כך ארע עדיין יש להוכיח כי הסיבוך ארע עקב רשלנות המוהל או לפחות בעקבות פעולה שהמוהל ביצע או אמור היה לבצע ולא ביצע.

לא הרי חובת הפיצוי על סיבוך שנוצר עקב מצב מסוים של הנימול כהרי חובת הפיצוי על סיבוך שנוצר עקב פעולה שגויה של המוהל - גם כשאיננה מלווה ברשלנות.

בסקירה שלפנינו מובאים מגוון סיבוכים בגינם תתכן תביעה נגד המוהל בגין הצורך לבצע "תיקון ברית" (ת"ב), וברוב המקרים יתכן כי א. כלל לא ארע סיבוך אלא מצב דומה. ב. הסיבוך גם אם ארע אינו קשור לפעולת המוהל.

הסיבות לביצוע "תיקון ברית"

חילקנו את הסיבות לביצוע ת"ב לשלשה: 1) רפואיות. 2) הלכתיות. 3) קוסמטיות.

1. סיבות רפואיות:
בספרות הרפואית מתוארים מקרים שונים של סב"מ שהצריכו ת"ב לתקנם. בחלק מהמקרים הסיבה לתקון היתה כדי לפתור או למנוע בעיות רפואיות. הסיבוכים ארעו עקב פגיעה בעטרה או בגוף האבר, עקב כריתה לא נכונה של הערלה או מסיבות משניות.

פגיעה בקצה העטרה. סיבוך נדיר זה יכול להוצר עקב הפרדה לא מושלמת של עור הפריעה (הכפל הפנימי של הערלה) מהעטרה לפני המילה ובשל כך נמשכת העטרה יחד עם הערלה לתוך ה"מגן".

בדרך כלל הפגיעה היא מינימלית ואין לה שום משמעות רפואית ואף לא קוסמטית אך לעיתים הצלקת הנוצרת במקום הפגיעה עלולה לגרום להצרות פתח השופכה (meatal stenosis), הגורמת לבעיות אסתטיות באשר היא מטה את כיוון זרימת השתן כלפי מעלה, מטה והצדדים, או גורמת לזרימה כפולה מתיזה ומטפטפת.

לעיתים נדירות עלולים להגרם קשיים במתן שתן החל מכאבים ועד אי יכולת לרוקן את השלפוחית והמחלות והסיבוכים הכרוכים בכך.

הטיפול באמצעות ניתוח פשוט להרחבת פתח השופכה (meatotomy), ניתוח קצר ופשוט ונטול סיכונים, על פי רוב זהו ניתוח אמבולטורי.

הצרות פתח השופכה יכולה להוצר גם בלי כל קשר למוהל אלא בעקבות חיכוך בחיתול ספוג שתן, הגורם לדלקת בקצה העטרה ובעקבותיה הצטלקות.

גם כאשר בבדיקה מדוקדקת נראה קצה עטרה שטוח - ראיה לכאורה לפגיעת המוהל, עדיין לא ברור כי רשלנות המוהל היא שגרמה לכך. לפעמים קצה העטרה בעל מבנה דמוי חרוט צר ודק וכמעט בלתי נמוש, ולכן קיימת אפשרות שתתחב לחריץ המגן.

גשרי עור. כאשר בשעת המילה ישנה פגיעה ברקמת נזר העטרה (corona) יתכן מצב בו קצה רקמת עור הפריעה או הערלה יתאחו עם רקמת העטרה עצמה ובכך ליצור "גשר עור".

לכאורה אין זו בעיה רפואית מובהקת, אך במצב זה ישנם סכויים גבוהים לדלקות וזיהומים עקב הצטברות חיידקים, סמגמה ועוד, בתעלת הגשר ולכן ישנה הוריה רפואית לתיקון.

פתרון הבעיה כרוכה בפעולה כירורגית פשוטה של הפרדת הגשר והסרת עודפי העור (10).

פעמים רבות הובאו אלי תינוקות שאבחנו כסובלים מ"גשר עור" ובבחינה מדוקדקת נמצא כי מדובר בהדבקות עור הפריעה אל העטרה, לרוב הדבקות חוזרת שלאחר הברית ולפעמים עקב אי הפרדה מושלמת בעת הברית.

כמובן שלא מדובר באיחוי עור הפריעה עם העטרה, ולא בפגיעה בעטרה. הטיפול הוא פשוט - הפרדה ידנית תוך מתיחת העור כלפי מטה (11). לפעמים ההפרדה מלווה בכאב מוגבל או אף דימום זעיר שלא הצריך טיפול.

קורדי. לעיתים נדירות "גשר עור" מושך את העטרה כלפי מטה ומשווים לו מראה אבר עקום, מצב הנקרא "קורדי-עור" (skin chordee ). בדרך כלל הבעיה היא קוסמטית בלבד ולעיתים יכולים להגרם כאבים בזקפה ובעיות אסתטיות במתן שתן. הטיפול, הסרת עודפי הרקמות (12).

מצב כזה יתכן גם בלא פגיעה בעטרה אלא בעקבות עודפי עור בצד אחד של העטרה וכריתה מלאה או כריתת יתר בצד הנגדי ובכך נוצר כיפוף של העטרה.

כמו"כ יש להבחין בין קורדי עקב כריתה לא נכונה של הערלה לבין הדבקות חוזרת של עור הפריעה בצד אחד. היו מקרים שבשעת הניתוח להסרת עודפי העור התברר כי מדובר בהדבקות פשוטה.

פיסטולה (fistula). זהו סיבוך נדיר וחמור ביותר. הפיסטולה היא בעצם בקע באבר כשרקמות מעטפת האבר מתאחים אל רקמות צינור השפכה ובכך נוצר "חור" בצינור. בדרך כלל הפיסטולה היא באזור הרסן (frenulum) ונגרמת עקב עצירת דימום אגרסיבית תוך פגיעה בשלמות צינור השופכה או בעקבות היפוספדיאס קלה (13). לעיתים נדירות נוצרת פיסטולה בגוף האבר, בשל כריתה שגויה ופגיעה מוטעית באבר.

כאשר קיימת פיסטולה הילד חשוף לדלקות וזיהומים חוזרים בדרכי השתן התחתונות נוסף לבעיות אסתטיות במתן שתן ופגיעה פסיכולוגית חמורה בעתיד בשל שינוי במראה שלמות האבר.

(יש לציין כי מבחינה הלכתית ישנה בעיה קשה של איסור "כרות שופכה" ולה השלכות מרחיקות לכת (14) ובספרות ההלכתית מופיעים מקרים של כרות שפכה כסיבוך של ברית מילה).

תיקון בעיה זו הוא בנתוח מורכב לשחזור השופכה והאבר וקיים קושי משמעותי מאחר והרקמות המשמשות בדרך כלל לשחזור (כמו בהיפוספדיאס) הן רקמות הערלה עצמה שבמקרים של פיסטולה בעקבות ברית מילה - אינן קיימות. לעיתים יש צורך בסדרת ניתוחים עד לתוצאה הרצויה.

פימוזיס. זהו מצב בו העטרה שקועה בתוך רקמות שארית הערלה כאשר בקצה הערלה רקמה צלקתית בלתי מתמתחת המונעת מהעטרה מלהחשף ובכך משוה לאבר מראה ערל. לרוב מדובר בבעיה קוסמטית (והלכתית, ראה להלן), אך לעיתים ישנם סיכוים מוגברים לדלקות חוזרות עקב הצטברות חיידקים וסמגמה בין כפלי העור, ומכאן הוריה רפואית לתיקון הבעיה.

הטיפול הוא הסרת הרקמה הצלקתית ועודפי הרקמות. בגיל הרך ניתן לבצעו באלחוש מקומי אך לרוב התיקון יעשה כעבור מספר חדשים ומכאן הצורך בניתוח תחת הרדמה (15).

יש להבחין בין פימוזיס עקב הצרות שארית הערלה לבין הדבקות חוזרת של עור הפריעה, מצבים הנראים זהים. באחת המקרים הובא לפני ילד שהוזמן לניתוח עקב פימוזיס, והתברר כי מדובר בהדבקות פשוטה, שהופרדה ללא פרוצדורה כירורגית.

אבר מין "קבור". סיבוך זה יכול להוצר בעקבות כריתת יתר של הערלה הגורמת לחסר ברקמת גוף האבר (shaft), רקמת עור הפריעה מתאחה עם העור שבבסיס האבר, ה"מושך" את האבר לתוך הגוף ולא מאפשר לו להשתחרר החוצה.

גם כאן ישנם סיכויים מוגברים לדלקות וזיהומים ובמקרים מסוימים כאבים בזקפה. במקרים קיצוניים יש צורך בניתוח לשחזור פלסטי של רקמת גוף האבר (16).  חסר עור או כריתת יתר מטופל בדרך כלל באופן שמרני ורק במקרים קיצוניים ביותר יש צורך בניתוח שחזור.

גם סבוך כמו זה לא בהכרח נגרם עקב פעולת המוהל. ישנם מצבים בהם רקמות בסיס האבר מורמות עקב נוזלים או שומנים תחתם, או עקב נוזלים בשק האשכים (hydrocele), ובמצב זה גם אם היתה כריתה מדויקת של עור הערלה התוצאה שתתקבל תהיה "אבר מין קבור" (17).

מנתחים אורולוגים ופלסטיים מכירים מקרים רבים בהם בצעו נתוח לתיקון "אבר מין קבור" מטיפוס זה, וזמן קצר לאחר הניתוח חזר המצב לקדמותו, ואף החמיר עקב תוספת הרקמות שאפשרו לאבר לשקוע עמוק יותר.

על פי רוב המצב חולף עצמונית תוך מספר חדשים, עם ספיגת הנוזלים ותחילת ההליכה הגורמת לשומנים להעלם. יתכן מצב דומה עקב בקע מפשעתי, והתיקון הוא בניתוח לתיקון הבקע.

ציסטות. כאשר רקמת הערלה מתאחה מעל לסמגמה יוצרו כיסות באזור קו החתך ויופיעו ציסטות. הסכנה היא התפתחות זיהום והטיפול הוא כריתה מקומית (18).

בשיטת המילה המסורתית אין תופרים את קצות הרקמות ומשאירים לפצע להתאחות ספונטנית. נראה שאם יתפרו את הפצע ניתן יהיה למנוע הוצרות ציסטות אך מאחר והן כל-כך נדירות והטיפול בהם פשוט, אין זה מוצדק להורות על תפירה באופן שיגרתי בכדי למנוע ציסטות.

כמובן שבדרך כלל הציסטה לא קשורה לפעולה שגויה של המוהל.

לסיכום. החלטה על ביצוע ת"ב מסיבה רפואית מצריכה עיון והבחנה בכל מקרה, כאשר על המכריע להכיר את המצבים האפשריים והסיבות הגורמות לכך, כמו כן להבחין באופן ברור בין סיבוך חמור לבין סימפטום דומה לו.

2. סיבות הלכתיות

בהלכה ישנה התייחסות לסיבוכים בביצוע ברית מילה על רקע של כריתה לא מלאה של הערלה. עודפי עור הערלה שלא נכרתו בעת המילה מכונים בשם "ציצים", וזה לשון "שלחן ערוך" (19) "יש ציצים המעכבים המילה ויש שאינם המעכבים אותה. כיצד, אם נשאר מהעור עור החופה את רוב גובהה של עטרה, אפילו במקום אחד, זהו המעכב את המילה וכאילו לא נימול. ואם לא נשאר ממנו אלא מעט, ואינו חופה רוב גובהה של עטרה, אינו מעכב המילה".

בספרות ההלכתית ישנם דיונים נרחבים וחילוקי דעות בשאלות בסיסיות בדיני "ציצים המעכבים":

  1. מהי ההגדרה המדויקת של ה"עטרה" וגבולותיה אשר חיפויה יחשב כ"מעכב את המילה" (20).
  2. האם גם ב"עור - הפריעה" יש דיני "ציצים המעכבים" (21).
  3. האם הערכת חיפוי העטרה צריכה להעשות כשהאבר בקישוי (זיקפה) או במצב רפוי (22).
  4. האם יש לחתוך את הציצים או רק להסירם מעל העטרה (23).

לגבי ציצים "שאינם מעכבים", למרות שבשעת הברית יש להסירם, בדיעבד אם נשארו לאחר הברית ישנם חילוקי דעות אם יש צורך להסירם או לא, ויש מן הפוסקים שאף אסרו הסרתם (24).

כל האמור הוא רק אם הציצים נשארו משעת הברית - שלא נעשתה כהוגן, אך ישנם מצבים בהם העטרה אמנם מכוסה ונראית כמי שיש עליה ציצים המעכבים ובכל זאת מן הדין אין צורך בתיקון ורק מפני "מראית-עין" יש לפעמים צורך בתיקון. וז"ל "שולחן ערוך" (25) "קטן שבשרו רך ומדולדל או שהוא בעל בשר הרבה עד שנראה כאילו אינו מהול, רואים אם בעת שמתקשה נראה מהול אין צריך למול פעם שנית, ומכל מקום משום מראית העין צריך לתקן ריבוי הבשר שמכאן ומכאן. ואם אינו נראה נימול בעת הקישוי, צריך לחתוך כל הבשר המדולדל עד שיהיה נראה כנימול בשעת קישויו". ומוסיף על כך הרמ"א: "ואין צריך שיהא נראה בעת קישויו רוב העטרה, הואיל ונימול פעם אחת כהוגן, אפילו אינו נראה רק מיעוט העטרה שנמול סגי ואין צריך למולו שנית. ומכל מקום אם אפשר יתקן ע"י שימשוך העור וידחיקנה לאחוריה ויקשרנה שם עד שתעמוד ולא תחזור למטה".

גם בהלכה זו ישנם דיונים נרחבים וחילוקי דעות בספרות ההלכתית:

  1. מהם המצבים שיש צורך לתקן משום "מראית עין" (26).
  2. באיזה אופן לתקן, אם לחתוך את העור או רק לדחקו מטה ובכך לגלות את העטרה (27).
  3. כאשר בא לפנינו תינוק עם ציצים ולא ברור לנו שהם נשארו מאז המילה, ויתכן שנימול כהוגן ורק לאחר זמן חזרה העטרה ונתכסתה, האם להתייחס לזה כ"ציצים" או רק כ"מראית עין" (28).

יש לקחת בחשבון את חזקת המוהל שבצע את המילה כהוגן ודנו הפוסקים אם "רוב מצויים אצל מילה מומחים הם". קיימת התייחסות מיוחדת למוהל שקבל "רשות בית דין" ובימינו יש המיחסים להסמכה מטעם "הועדה לפיקוח על המוהלים" את "רשות בית דין", או כמקובל בעבר הסמכה ממוהל מומחה ותיק (29).

מבחינה הלכתית על הרופא או המוהל המבצע ת"ב לעמוד בקריטריונים המכשירים אותו לבצע תיקוני ברית (30).

לסיכום, ברור כי ההחלטה על ביצוע ת"ב מסיבה הלכתית מצריכה עיון ודיון ספציפי לכל מקרה כאשר לנגד עיני המכריע עומדים דברי רבי משה סופר זצ"ל (31) המזהיר כי כאשר מצב המילה מצריכה תיקון ("ציצים המעכבים") ואינו מל (ומת בלא תיקון) חייב כרת, ואבי הילד ביטל מצות עשה ומי שיודע שחייב תיקון ואינו מתקן נחשב מומר לערלות, ומנגד דברי רבי חיים הלברשטאם זצ"ל (33) שכתב דברים חריפים ביותר על מבצעי ת"ב מיותרים (ראה מקורות).

3. סיבות קוסמטיות

כאשר ת"ב אינה מתבצעת בכדי לפתור או למנוע בעיה רפואית ולא עקב הוריה הלכתית, הסיבה לתיקון היא קוסמטית. ברשימת ת"ב מסיבות רפואיות מתוארות הסיבות הקוסמטיות, כשהסיבה העיקרית היא כריתה לא מספקת או חסרת סימטרייה.

ישנו מצב נוסף בו העטרה מתאחה תוך סיבוב על צירה, גם כאן התיקון הוא קוסמטי על ידי הפרדה וחיבור מחדש במקום הנכון.

מאחר ולכל נימול מבנה שונה של ערלה ועטרה, ברור כי בכל ברית יש לתכנן ולבצע את הברית באופן מותאם למבנה והמצב הספציפי. מסיבה זו התוצאה המתקבלת לאחר הברית שונה מנימול לנימול. לעתים ההורים מבחינים במראה אבר שונה מכפי שציפו, דבר המביא אותם לחשוש שמא המוהל לא בצע את הברית באופן תקין ומבקשים לבצע ת"ב.

תהליך דלקתי, נפיחות מתמשכת או בצקת לימפתית ישוו לאבר מראה לא אסתטי, אך לאחר המתנה של תקופה קצרה המראה משתפר, הרקמות "מסתדרות" והכל בא על מקומו ללא כל פרוצדורה כירורגית.

גם כאן לא בכל מקרה נופלת האחריות על המוהל, מאחר וישנם מצבים בהם המבנה של האבר אינו מאפשר כריתת ערלה באופן שיביא לתוצאה הרצויה, למשל כאשר יש חסר עור בקדמת האבר, "סיבוב על הציר" מולד, פרנולום משופע וארוך המגיע עד פתח השופכה, אבר קטן (micropenis) ועוד.

 

תביעות בגין ת"ב מיותרים

כאמור ישנם מצבים שאכן מצדיקים ת"ב, אך במקרים רבים ממליצים לבצע ת"ב שאינו מוצדק דבר הכרוך בפרוצדורות כירורגיות, כאב ולעיתים טראומה פסיכולוגית לילד ולהורים, עגמת נפש ואובדן ימי עבודה, ותביעות נזיקין לא מוצדקות נגד מבצע את הברית.

יש לציין כי חלק גדול מת"ב מתבצעים בגיל מבוגר יותר, תחת הרדמה ובחדר ניתוח ולעיתים אף ימי אשפוז.

נראה כי הסיבות המביאות לביצוע תיקוני ברית מיותרים, הנם: 1) יעוץ שגוי של מוהלים ורופאים חסרי מומחיות ונסיון בתחום הספציפי של סב"מ ותיקונם. 2) לחץ ההורים "לשפר" את מראה האבר של הילד.

מן הראוי כי ת"ב יבוצע רק אחרי תקופת המתנה של לפחות 9-6 חודשים, תקופה בה רוב הבעיות נעלמות ומראה האבר משתפר מעצמו.

על התובע להציג חוו"ד מקצועית אוביקטיבית המצביע על סיבוך "אמיתי" המצריך תיקון ולא מצב "דמוי סיבוך", וכן את סיבות הוצרות המצב. כאשר הסיבה לת"ב היא הלכתית, יש להציג חוו"ד מרב פוסק מומחה לסוגיות סבוכות אלו, המצביע על סיבה אמתית לתיקון.

מן הראוי כי המוהל יידע את ההורים בכל מצב בו נראה כי יתכנו סיבוכים בעתיד, ולהורות על דרכי טיפול ומניעה.

נסיים בדברי א. בן שלמה (34) המציע לפתור את בעית הפיצויים בהעדר חבות: "יתכנו מקרים בהם אין להטיל אחריות על גורם כלשהו לאירוע הנזקי ואנו ניצבים לפני דילמה מי יפצה במקרים אלה את הניזוק, במיוחד כאשר מדובר בתינוק חסר ישע. אנו מבקשים - איפה - להציע כאן גישה חדשה.

זכתה מדינת ישראל להיות מהמובילות בעולם בפריצת הנוסחה "חבות - פיצוי", בחקיקת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים תשל"ג. חוק זה קובע מחד גיסא אחריות מוחלטת המצמצמת את הצורך בקביעת חבות ומאידך גיסא מפזר את הנזק על כלל הנהגים (באמצעות הביטוח) ומגביל את הפיצוי... למרבה הצער, עדיין לא נחקקה חקיקה מקבילה לנפגעי הרפואה".

נראה כי ההצעה לא תיושם בעתיד הקרוב לא לגבי נזקי הרפואה בכלל ובודאי לא לגבי ברית מילה ומוהלים בפרט, ובינתיים ניחל לכתוב "שומר מצוה לא ידע דבר רע" (35) וכתפילת המוהל לפני הברית "אליהו מלאך הברית עמוד על ימיני וסמכני, שברתי לישועתך ד'".


 

חזרה לתחילת העמוד השימוש בתוכן האתר בכפוף לתנאי השימוש

מה חדש באתר:

המלצות חמות:

מאמרים חדשים: